Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
в ГАУЗ СО «ОСЦМР «Санаторий «Обуховский»
Филиал санаторий «Нижние Серги»

Я, __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина либо законного представителя)
«___» _____________________ _______ г. рождения, зарегистрированный по адресу: 
‎(дата рождения гражданина либо законного представителя)
____________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество пациента при подписании согласия законным представителем)
«___» _____________________ _______ г. рождения, проживающего по адресу:
‎(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
_____________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, 
‎на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/ получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ‎в ГАУЗ СО «ОСЦМР «Санаторий «Обуховский», филиал санаторий «Нижние Серги»

медицинским работником ____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. ‎Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которых) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти.

____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)
___________  ________________________________________________________________
(подпись) 		(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон)
___________ _________________________________________________________________
(подпись) 		(фамилия, имя, отчество медицинского работника)
«___» ___________202__ г.

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ИДС

Настоящим я также дополнительно к данному мной выше информированному согласию на медицинское вмешательство подтверждаю, что поставлен в известность, что представляемое мной лицо поступает на санаторно-курортное лечение (оздоровление) в детский оздоровительный лагерь на базе санатория «Нижние Серги», являющегося филиалом ГАУЗ СО «ОСЦМР «Санаторий «Обуховский».
Лечащим врачом ребенка я ознакомлен (а) с распорядком и правилами санаторно-курортного режима, установленного в лагере, и обязуюсь довести до сведения ребенка необходимость его соблюдать, ознакомлен с общим планом обследования и санаторно-курортного лечения. 
Подбор и осуществление лечения физическими, природными факторами, медикаментозными препаратами и другими видами лечения и обследования (в случае наличия соответствующих показаний) доверяю лечащему врачу ребенка.
Добровольно даю свое согласие на проведение ребенку в соответствии с назначениями его лечащего врача или врача-консультанта любых диагностических исследований, лечебно-профилактических, физиотерапевтических, бальнеологических, стоматологических и других процедур, массажа, отпускаемых в санатории, прием таблетированных препаратов.
-Я информирован (а) о целях/характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит представляемому делать во время их проведения.
-Я извещен (извещена) о том, что представляемому необходимо регулярно принимать назначенные процедуры, препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств и процедур; 
-Я предупрежден (а) я осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение санаторно-курортного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья представляемого;
-Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребенка, в том числе принимаемых препаратах, обо всех перенесенных представляемым операциях, заболеваниях, травмах во время жизнедеятельности. 
-Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
-Я ознакомлен (а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение представляемого в предложенном объеме.

«_____» ___________________2022 года         	     ____________________________
Подпись родителя/законного представителя ребенка

Врач_______________________________________________________________________________________