Сведения о  выгодоприобретателе  - физическом лице
От Клиента Банка_____________________________________________________________________
                                    (наименование ЮЛ,ИП или физического лица)
Часть 1 (заполняется клиентом) 			Part 1 (is to be filled by customer*)
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)
First name, middle initial (if there are any), last name		
Дата рождения
Date of birth		
Место рождения
Place of birth		
Гражданство 
Nationality (citizenship)		
Адрес места жительства (регистрации)
Place of residence (registration)		
Адрес места пребывания
Place of temporary residence		
Реквизиты документа, удостоверяющем личность Information about Identity paper (passport or other document) (name of document, series and number, issuing authority, date of issue, code of subdivision (if any).	Вид документа________________
Серия (при наличии) и номер__________________
Наименование органа, выдавшего документ
_________________________________________
Дата выдачи ________________
код подразделения (при наличии)______________	
Данные  документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ.   
Information about title deed of the foreign resident for stay in Russian Federation (number of document, valid from date, date of expiry).	Вид документа____________________________
Серия (если имеется) и номер документа_________
_________________________________________
 Дата начала срока действия права пребывания (проживания)______________________________
 Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)______________________________	
Данные миграционной карты.
Information about migration card (for foreign residents): number, valid from date, expiry date.	Номер________________________________
Дата начала срока пребывания________________
Дата окончания срока пребывания_______________	
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) Tax identification number (if there are any)		
Контактная информация: номер телефона (факса),адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)		
Принадлежность к должностному лицу	□ ДА
(при указании «ДА» необходимо заполнить и представить в Банк сведения по форме, установленной Банком)
□ НЕТ	
Основания, свидетельствующие о том, что клиент действует к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок	□ Договор вид __________ номер ___________
Дата начала действия______________________
Дата окончания действия___________________
□ Иное	
Подтверждаю действительность представленных сведений, иными сведениями о выгодоприобретателе не располагаю.
___________________________          __________________________ /__________________________/        
      (должность представителя)                                         (подпись)                                                       (ФИО)
«___»_______________201__г.           
                      (дата)  
Печать (при наличии)
Дата составления                                                                                                                          «___»__________________________20__ г.
Заверительная подпись сотрудника Банка
__________________________________        ______________________________                  _____________________________________ 
    (должность сотрудника)                                        (подпись)                                                                              (ФИО)