Анкета выгодоприобретателя  - физического лица
От Клиента Банка_(ФИО плательщика)____________________________________________________
                                    (наименование ЮЛ,ИП или физического лица)
Часть 1 (заполняется клиентом) 			Part 1 (is to be filled by customer*)
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)
First name, middle initial (if there are any), last name	ФИО туриста, клиента за кого оплачивается	
Дата рождения
Date of birth	Дата рождения туриста, клиента за кого оплачивается	
Место рождения
Place of birth	Место рождения туриста, клиента за кого оплачивается	
Гражданство 
Nationality (citizenship)	Гражданство туриста ,клиента за кого оплачивается	
Адрес места жительства (регистрации)
Place of residence (registration)	Адрес места жительства туриста, клиента за кого оплачивается	
Адрес места пребывания
Place of temporary residence	Адрес места пребывания туриста – если совпадает с адресом места жительства указать: тот же	
Реквизиты документа, удостоверяющем личность Information about Identity paper (passport or other document) (name of document, series and number, issuing authority, date of issue, code of subdivision (if any).	Данные документа, удостоверяющего личность туриста, клиента за кого оплачивается
Вид документа________________
Серия (при наличии) и номер__________________
Наименование органа, выдавшего документ
_________________________________________
Дата выдачи ________________
код подразделения (при наличии)______________	
Данные  документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ.   
Information about title deed of the foreign resident for stay in Russian Federation (number of document, valid from date, date of expiry).	Заполняется для туриста нерезидента, клиента за кого оплачивается, или при отсутствии гражданства.
Вид документа____________________________
Серия (если имеется) и номер документа_________
_________________________________________
 Дата начала срока действия права пребывания (проживания)______________________________
 Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)______________________________	
Данные миграционной карты.
Information about migration card (for foreign residents): number, valid from date, expiry date.	Заполняется для туриста нерезидента, клиента за кого оплачивается,  или при отсутствии гражданства.
Номер________________________________
Дата начала срока пребывания________________
Дата окончания срока пребывания_______________	
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) Tax identification number (if there are any)	Заполняется для туриста, клиента за кого оплачивается,  при наличии	
Контактная информация: номер телефона (факса),адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)	Заполняется для туриста, клиента за кого оплачивается при наличии	
Принадлежность к должностному лицу	Проставить галочку напротив ДА и заполнить сведения, или НЕТ (для туриста, клиента за кого оплачивается)
□ ДА
(при указании «ДА» необходимо заполнить и представить в Банк сведения по форме, установленной Банком)
□ НЕТ	
Основания, свидетельствующие о том, что клиент действует к выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок	Проставить галочку напротив «Договор» и заполнить сведения, или «Иное» (для туриста, клиента за кого оплачивается)
□ Договор вид __________ номер ___________
Дата начала действия______________________
Дата окончания действия___________________
□ Иное	
Подтверждаю действительность представленных сведений, иными сведениями о выгодоприобретателе не располагаю.

___________________________          __________________________ /__________________________/        
      (должность представителя)                                         (подпись)                                                       (ФИО)
Все поля (должность, подпись, ФИО) заполняет плательщик.
Печать (при наличии)  (проставляется печать клиента, при наличии)
Дата составления                                                                                         «___»_______________201__г.      
                                                                                                                                         (дата) 
                                                                                 Проставляется плательщиком  дата заполнения Анкеты       
Заверительная  подпись сотрудника Банка 

_________________________________    _________________        _______________________________
               (должность сотрудника)                                                   (подпись)                                          (ФИО)  
Проставляется,  должность, подпись, ФИО кассового работника